Veel voorkomende begrippen

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) dekt zware geneeskundige risico's die niet onder de ziektekostenverzekeringen vallen. Het gaat om medische kosten die door vrijwel niemand op te brengen zijn. Denk maar aan de levenslange verzorging en verpleging van iemand met een zware meervoudige handicap, aan langdurige revalidatie na een ernstig auto-ongeluk of aan opname en behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis. Onderzoek en preventieve maatregelen worden ook betaald uit de AWBZ, zoals inentingen voor kinderen en het bevolkingonderzoek baarmoederhalskanker en borstkanker.

De AWBZ kent de volgende zorgfuncties:

1. Persoonlijke verzorging
2. Verpleging
3. Begeleiding
4. Behandeling
5. Verblijf

Concrete zorg

De bovenstaande soorten zorg worden in een groot aantal concrete vormen aangeboden. U kunt denken aan:

• thuiszorg;
• verblijf in een verzorgingshuis, verpleeghuis, een instelling voor lichamelijk of verstandelijk gehandicapten;
• verblijf in een afdeling of instelling voor psychiatrische hulp;
• dagbesteding voor gehandicapten;
• hulp en begeleiding voor (meervoudig) gehandicapte kinderen in het onderwijs;
• woonbegeleiding.

Begeleiding is een van de zorgfuncties die vallen onder de AWBZ en heeft als doelstelling het bevorderen, het behoud of het vergroten van de zelfredzaamheid.

Begeleiding is het geheel van activiteiten voor mensen met matige of ernstige beperkingen, die zonder deze begeleiding de kans lopen dat ze in een instelling terecht komen of verwaarloosd raken. U kunt hierbij denken aan dagopvang of hulp bij de financiële administratie voor verstandelijk gehandicapten.

De functie extramurale begeleiding gaat per 1 januari 2013 over van de AWBZ naar de WMO. Vanaf die datum zijn de gemeenten verantwoordelijk voor alle nieuwe aanvragen, voor cliënten van wie de indicatie in 2013 afloopt, en voor nieuwe indicaties. Vanaf 1-1-2014 zijn de gemeenten verantwoordelijk voor alle cliënten van de zorgfunctie begeleiding.

Op het moment dat u een PGB toegekend heeft gekregen bent u budgethouder. De persoon voor wie de zorg is geindiceerd is altijd de budgethouder ongeacht leeftijd. Heeft uw zoontje bijvoorbeeld een PGB dan staat alles op zijn naam. Als ouder kunt u wel de vertegenwoordiger zijn. De budgethouder is eindverantoordelijk voor de besteding van het budget.

Behandeling is een van de zorgfuncties die vallen onder de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten).

Behandeling is gericht op herstel of het voorkomen van verergering van de aandoening of handicap, bijvoorbeeld langdurige revalidatie na een beroerte.

Als u zorg zonder verblijf ontvangt, moet u een eigen bijdrage betalen. Zorg zonder verblijf is de officiële naam voor thuiszorg. Het CAK berekent en int uw eigen bijdrage.

Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) stelt de eigen bijdrage regeling 'zorg zonder verblijf' vast. Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) voert de regeling uit.

Als u in aanmerking wilt komen voor zorg op grond van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten), dan is het noodzakelijk om vooraf een indicatie aan te vragen.

Indiceren (of een indicatie stellen) wil zeggen dat er aan de hand van uw persoonlijke situatie wordt vastgesteld welke hulp of voorziening u nodig heeft. Een indicatie is nodig om voor de zorg en voor de vergoeding van de kosten van deze zorg in aanmerking te komen.

Indicatiestelling
Indicatiestelling AWBZ-zorg is een taak van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).
Het CIZ is een onafhankelijke organisatie die beoordeelt of u voor zorg, voor welke zorg en voor welke hoeveelheid zorg u in aanmerking komt. Het CIZ kijkt samen met u naar uw gezondheid en uw woon- en leefsituatie.
Het CIZ levert zelf geen zorg, maar neemt alleen een indicatiebesluit dat aansluit bij uw persoonlijke situatie.

Eigen bijdrage bij verblijf

Bij opname in een AWBZ-instelling is een eigen bijdrage verschuldigd. Bij tijdelijk verblijf wordt de zogenoemde lage eigen bijdrage geïnd. Bij langdurig verblijf de hoge eigen bijdrage. Uitzondering op de regel: Mensen die voor behandeling zijn opgenomen in een GGZ-instelling hoeven het 1e jaar geen eigen bijdrage te betalen.

Eigen bijdrage zonder verblijf

U betaalt een eigen bijdrage voor zorg zonder verblijf. Zorg zonder verblijf is zorg die u thuis ontvangt, bijvoorbeeld verpleging of verzorging. Welk bedrag u aan eigen bijdrage betaalt, hangt af van de soort zorg die u ontvangt, de kosten van deze zorg, uw persoonlijke situatie, uw leeftijd en uw inkomen.

De hoogte van uw eigen bijdrage is afhankelijk van:

• het aantal personen binnen uw huishouden (eenpersoons/meerpersoons)
• uw leeftijd (jonger dan 65 jaar / ouder dan 65 jaar)
• uw inkomen

Op basis van uw inkomen en dat van uw eventuele partner berekent het CAK welke eigen bijdrage u moet betalen. U betaalt per periode en nooit méér dan uw maximale periodebijdrage, ook al ontvangt u veel zorg.

Huishoudelijke verzorging is een voorziening die valt onder de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning).

Bij hulp bij het huishouden gaat het om het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de huishoudelijke dagelijkse werkzaamheden.

Bij deze zorg kan gedacht worden aan:

• opruimen;
• schoonmaken;
• het verzorgen van planten en huisdieren;
• bedden opmaken;
• het klaarmaken van de maaltijd.

Aanvraag en indicatie
Om in aanmerking te komen voor (vergoeding van de kosten van) huishoudelijke verzorging, is een WMO-indicatie vereist. Deze kunt u aanvragen bij de gemeente van uw woonplaats.

Huishoudelijke verzorging in natura of via een PGB
Als u in aanmerking komt voor huishoudelijke verzorging, kunt u aangeven of u deze voorziening in natura wilt of als PGB (Persoonsgebonden Budget).
Wilt u hierover meer informatie, klik dan op zorg in natura of PGB.

Als u in aanmerking wilt komen voor zorg op grond van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten), dan is het noodzakelijk om vooraf een indicatie aan te vragen.

Indiceren (of een indicatie stellen) wil zeggen dat er aan de hand van uw persoonlijke situatie wordt vastgesteld welke hulp of voorziening u nodig heeft. Een indicatie is nodig om voor de zorg en voor de vergoeding van de kosten van deze zorg in aanmerking te komen.

Indicatiestelling
Indicatiestelling AWBZ-zorg is een taak van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).
Het CIZ is een onafhankelijke organisatie die beoordeelt of u voor zorg, voor welke zorg en voor welke hoeveelheid zorg u in aanmerking komt. Het CIZ kijkt samen met u naar uw gezondheid en uw woon- en leefsituatie.
Het CIZ levert zelf geen zorg, maar neemt alleen een indicatiebesluit dat aansluit bij uw persoonlijke situatie.

Mantelzorg is onbetaalde zorg voor zieken, gehandicapten en hulpbehoevenden door naasten: familieleden, vrienden, kennissen en buren.

Thuiszorg, volledig afgestemd op de zorgvraag en zorgbehoeften van de cliënt. De cliënt geeft zelf aan welke zorg men wil ontvangen, wanneer men zorg wil ontvangen en door wie de zorg wordt verleend.

Persoonlijke verzorging is een van de zorgfuncties die vallen onder de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten).

Persoonlijke verzorging is ondersteuning bij de dagelijkse verzorging. Denk daarbij aan:

• douchen;
• scheren;
• aankleden;
• hulp bij het eten en drinken;
• het naar de wc gaan;
• het aanbrengen van prothesen;
• het doen van oefeningen.

Ook de zorg die in directe relatie staat tot de persoonlijke verzorging, behoort tot deze functie, zoals het opmaken van het bed tijdens het wassen van een bedlegerige cliënt en het stimuleren van de zelfredzaamheid.

Een PGB (persoonsgebonden budget) is een geldbedrag dat iemand kan aanvragen om zelf hulp, zorg en begeleiding vanuit de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) of voorzieningen vanuit de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) in te kopen.
Ook kan er op grond van de de ZVW (Zorgverzekeringswet) in sommige gevallen gebruik gemaakt worden van een PGB.

Met een PGB is iemand zowel zorgvrager als zorginkoper, namelijk door overeenkomsten te sluiten met individuele hulpverleners of met zorg- of hulpmiddelenaanbieders. Dit in tegenstelling tot de zorg in natura, waarbij de gekozen zorgaanbieder de geleverde zorg (en hulpmiddelen) rechtstreeks vergoed krijgt.

Eigen bijdrage PGB

Heeft u gekozen voor een PGB (persoonsgebonden budget) dan stuurt het CIZ (centrum indicatiestelling zorg) het indicatiebesluit door naar het zorgkantoor.Het zorgkantoor is de uitvoerder van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). De grootste zorgverzekeraar van de regio fungeert als zorgkantoor. Het zorgkantoor beheert de AWBZ-gelden en is verantwoordelijk voor de financiële uitvoering van de AWBZ. Denk bijvoorbeeld aan het uitkeren van persoonsgebonden budgetten, controle en het maken van productieafspraken met instellingen.

In Nederland zijn 11 zorgkantoren. Het zorgkantoor zal gegevens bij u opvragen zodat uw persoonsgebonden budget kan worden overgemaakt. Het geld wordt overgemaakt naar de rekening van de budgethouder (de rechthebbende). Heeft bijvoorbeeld uw kind een indicatiebesluit, dan zal de rekening dus op naam van het kind moeten staan.

Terminale zorg wordt gegeven aan mensen die ongeneeslijk ziek zijn en in een vergevorderd stadium van hun ziekte.

Terminale zorg thuis
Voor mensen die ervoor kiezen in hun laatste levensfase in hun iegen omgeving te verblijven kan terminale zorg aan huis worden geboden. Vergoeding gebeurt (gedeeltelijk) vanuit het AWBZ  of vanuit uw PGB. U bepaalt dan zelf welke zorgverleners worden ingezet.

Verzorgings- of verpleeghuis, speciale afdeling ziekenhuizen

Als thuis blijven niet mogelijk is, kunt u ervoor kiezen om opgenomen te worden in een verzorgings- of verpleeghuis. Er zijn verzorgings- en verpleeghuizen die gefinancierd worden vanuit de AWBZ en er zijn particuliere huizen.

Bijna-thuis -huis (low-care)

In de bijna-thuis-huizen (low care-hospices) wordt de verpleegkundige zorg verleend alsof de bewoner thuis woont: door de ziekenverzorgenden en wijkverpleegkundigen van de thuiszorg dus. De medische zorg blijft in handen van de eigen huisarts. Als deze te ver weg woont van het hospice, kan een huisarts uit de regio van het hospice ingeschakeld worden om de zorg over te nemen.

Hospice (high care )

De meeste high-care hospices hebben een arts in dienst. Verpleegkundige zorg wordt verleend door eigen verpleegkundigen en verzorgenden. Familie en naasten krijgen meer ruimte om aandacht te schenken aan u en aan uw relatie, zonder een verzorgende belasting.

Afhankelijk van de situatie kunnen hospice-arts en huisarts, samen met u en uw  naasten,  afstemmen wie welke taken op zich neemt.

De meeste hospices worden betaald vanuit de AWBZ, u betaalt alleen nog uw eigen bijdrage (inkomensafhankelijk). U hebt hiervoor een indicatie nodig van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).

Particuliere hospices

Er zijn ook particuliere hospices. Hoewel deze hospices niet betaald worden vanuit de AWBZ is het vaak wel mogelijk voor vergoeding van kosten in aanmerking te komen.

Verblijf is een van de zorgfuncties die vallen onder de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten).

De functie verblijf is bedoeld voor mensen die vanwege een aandoening of beperking niet (meer) thuis kunnen wonen. Opname in een instelling is dan nodig omdat de verzorging thuis te zwaar wordt en familie of vrienden (mantelzorg) die niet meer op kunnen brengen, of omdat iemand door ernstige gedragsproblemen of dementie een gevaar is voor zichzelf en zijn omgeving. In een instelling krijgen ze therapie, bescherming en toezicht.

Het verblijf kan kortdurend (tijdelijk) of langdurig zijn.

Bij kortdurend verblijf staan centraal:

• herstel;
• het draaglijk maken van de gevolgen van de aandoening of beperking;
• het ontlasten van de mantelzorg.

Bij langdurig verblijf staan centraal:

• het garanderen van een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven;
• het toezicht houden.

Verpleging is een van de zorgfuncties die vallen onder de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten).

Bij verpleging kan gedacht worden aan:

• wondverzorging;
• het toedienen van medicijnen;
• het geven van injecties;
• het zelf leren injecteren;
• het geven van advies, instructie en voorlichting over het omgaan met ziekte of handicap.

De Wmo (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) is op 1 januari 2007 in werking getreden.

Het doel van de WMO is dat iedereen kan meedoen in de maatschappij en dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven wonen. Dit houdt in:

• ondersteuning van mensen die hulp nodig hebben in het dagelijkse leven. Het gaat om voorzieningen als hulp in het huishouden, een rolstoel of woningaanpassing;
• ondersteuning van mensen die zich inzetten voor hun medemens of buurt. Het gaat bijvoorbeeld om mantelzorgers en vrijwilligers;
• stimulering van activiteiten die de onderlinge betrokkenheid in buurten en wijken vergroten;
• ondersteuning om te voorkomen dat mensen later zwaardere vormen van hulp nodig hebben. Het gaat bijvoorbeeld om opvoedingsondersteuning en activiteiten tegen eenzaamheid.

Wie krijgt er te maken met de Wmo
De Wet Maatschappelijke Ondersteuning is er voor iedereen. Dus voor gezonde mensen, maar ook voor mensen met beperkingen door ouderdom of handicap, een chronisch psychisch probleem, een psychosociaal probleem en ouders en kinderen met opvoedproblemen. Verder vallen ook de maatschappelijke opvang, het verslavingsbeleid en de bestrijding van huiselijk geweld onder de Wmo.

Wie voert de Wmo uit
De gemeente voert de Wmo uit. Inwoners hebben een belangrijke stem in het Wmo-beleid van hun gemeente. Ze hebben inspraak in het beleid en kunnen hun gemeente ter verantwoording roepen.

De 9 Wmo-taken voor gemeenten
Uw gemeente is verantwoordelijk voor de maatschappelijke ondersteuning van haar bewoners. Deze ondersteuning bestaat uit negen taken:

1. vergroting leefbaarheid van de gemeente (bijvoorbeeld wijkcentrum);
2. ondersteuning jongeren en ouders (bijvoorbeeld opvoedingsondersteuning);
3. informatie en advies over hulp en ondersteuning;
4. ondersteuning van vrijwilligers en mantelzorgers;
5. het bevorderen van deelname aan het maatchappelijk verkeer en het zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch of psychosociaal probleem;
6. voorzieningen voor mensen met een beperking (bijvoorbeeld aanpassing woning);
7. opvang voor mensen met problemen (bijvoorbeeld vrouwenopvanghuis);
8. openbare geestelijke gezondheidszorg;
9. zorg voor mensen met een verslaving.

Sinds het in werking treden van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) is uw gemeente verantwoordelijk voor voorzieningen op grond van de WMO.
Voor een aantal (individuele) voorzieningen zal uw gemeente toegangscriteria bepalen. Dit zijn criteria waaraan iemand moet voldoen om voor een bepaalde voorziening in aanmerking te komen.

Bij indicatiestelling wordt individueel onderzocht of de hulpvrager aan deze toegangscriteria voldoet en in welke mate de zorg of een voorziening noodzakelijk is. Een indicatie is dus nodig om voor de voorziening en voor de (gedeeltelijke) vergoeding van de kosten in aanmerking te komen.

De vergoedingen binnen de AWBZ zijn verdeeld in zgn. zorgfuncties.

1. Persoonlijke verzorging
2. Verpleging
3. Begeleiding
4. Behandeling
5. Verblijf

De zorgfunctie 'verblijf' wordt altijd gecombineerd met één of meer andere zorgfuncties.

Huishoudelijke verzorging
De zorgfunctie huishoudelijke verzorging is overgegaan naar de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning), behalve wanneer huishoudelijke verzorging wordt geleverd in combinatie met de functie verblijf. De WMO is een verantwoordelijkheid van de gemeente.

Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor alle administratieve taken die voortvloeien uit de AWBZ. Zij kopen de zorg in en sluiten contracten met de zorgaanbieders af, waarin o.a. aard, omvang, prijs en kwaliteit van de te leveren zorg worden vastgelegd.

Een greep uit de werkzaamheden:

• zij proberen op regionaal niveau de wachtlijst problematiek in te perken
• zij zijn mede verantwoordelijk voor de uitvoering van het PGB (Persoons gebonden Budget)
• zij zien toe op de juiste besteding van de AWBZ-gelden

Zorgzwaartebekostiging is het bekostigingssysteem voor mensen die (tijdelijk) wonen in een zorginstelling. Het gaat hierbij om mensen met de zogenaamde indicatie ‘zorg met verblijf’. 

Voor mensen die niet langer zelfstandig kunnen wonen, een beschermende woonomgeving willen, toezicht of een therapeutisch leefklimaat nodig hebben wordt op grond van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) een zorgzwaartepakket (ZZP) vastgesteld. 
In de indicatie die u van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) ontvangt staat vermeld welk ZZP aan u is toegekend.

Samen met de zorgaanbieder bepaalt u de invulling van de zorg. Deze afspraken worden vastgelegd in een zorgplan.

Als u recht heeft op zorg of voorzieningen op grond van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) of de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning), dan kunt u er voor kiezen om deze zorg of voorzieningen geleverd te krijgen als zorg in natura.

Wat is zorg in natura
Bij zorg-in-natura kunt u zelf kiezen van welke zorgaanbieder u zorg wilt krijgen. U kunt met de zorgaanbieder afspraken maken over de manier waarop de zorg wordt verleend. Met deze zorgaanbieder moet het zorgkantoor wel een contract hebben voor levering van AWBZ-zorg. Voordeel van de zorg-in-natura is dat u zelf geen administratie hoeft bij te houden. Het zorgkantoor betaalt uw zorg rechtstreeks aan de zorgaanbieder. U merkt daar niets van.